Medicina familiar y comunitaria

La medicina de familia y comunitaria es una especialidad médica reconocida en España desde 1978. Su ámbito de actuación es la Atención Primaria de Salud. 

Características

La especialidad nace desde la necesidad de reformar el sistema sanitario público español (Sistema Nacional de Salud) siguiendo las directrices de la Ley Gral. de Sanidad, para potenciar de forma clara el primer grado de atención de los pacientes en contacto con el sistema sanitario.​ Es necesario un profesional correcto a las novedosas necesidades, con capacidad real de resolución de inconvenientes de salud a la cabecera del paciente, lo que también implica mejorar la eficiencia del sistema sanitario, al solucionar básicamente el 90% de los inconvenientes de salud en este grado, derivando a otros niveles del sistema los inconvenientes de salud que por su dificultad o requerimientos tecnológicos necesiten otros recursos.

Los doctores de atención primaria trabajan con una perspectiva del enfermo holística, integral y biopsicosocial. La atención se fundamenta en el paciente y no en la patología, en el núcleo familiar o el ámbito más inmediato del paciente como condicionante del estado de salud, y se introduce una perspectiva comunitaria de la medicina, con la que desde un estudio de la sociedad, la cual puede actuar como fuente de patología o como medio terapéutico, a partir de donde se puede actuar con medidas preventivas y de promoción de la salud. La actuación sobre la población es longitudinal (a lo extenso de la vida del paciente) e incluye tanto la atención en la consulta como en el domicilio o en los diferentes recursos sociales (escuelas, residencias de ancianos, etcétera.).

Para lograr este perfil de profesional, el entorno de conocimientos de la medicina de familia es bastante extenso e incluye básicamente cada una de las superficies médicas y quirúrgicas, de psiquiatría y de administración sanitaria, siendo la función de mediación sobre los inconvenientes de salud, solo reducida por los propios conocimientos y capacidades del profesional y por las restricciones estructurales y de medios técnicos de que se disponga.

La entrada a la formación en medicina de familia y comunitaria es parte del postgrado, desde el programa MIR (Médico Interno Residente) que tiene una duración de 4 años.​ La medicina de familia y comunitaria se está abriendo camino hacia la universidad, para lograr constituir un área de conocimientos propia en el currículo de la licenciatura de medicina.

Los principios básicos de la especialidad fueron precisamente señalados por varios autores, entre los cuales se cuenta a Ian McWhinney. Aun cuando otros doctores han ayudado a consolidar un cuerpo humano de conocimientos, un marco epistemológico propio que le posibilita obtener identidad y poder ser reconocida como una verdadera especialidad médica.

En otros países

El propio nombre de la especialidad es fundamento de controversias, aunque tengan programas de formación similares, no precisamente equivalentes. Los Gral. Practitioners de Suecia o del Reino Unificado son ejemplo de eso, o la "Medicina Gral. Integral" (3 años de estudio) que implementa el modelo de salud cubano y venezolano en el primer grado de atención. En Venezuela es un postgrado universitario que tiene una duración de 3 años, avalado por el Instituto de Elevados Estudios en Salud Pública Médico Arnoldo Gabaldón del Ministerio del Poder Exitosa para la Salud.

Una revisión sistemática de 15 estudios, la mayor parte hechos en el continente asiático, especialmente China, y uno en Sudáfrica, localizó prueba de que la rehabilitación comunitaria crea un efecto positivo en personas con discapacidades. De 6 estudios centrados en personas con discapacidades físicas, 3 mostraron efectos convenientes para casos de apoplejía. Uno mostró un impacto productivo en casos de artritis y otro en personas con patología pulmonar obstructiva crónica. Los 9 estudios centrados en casos de discapacidad de la mente mostraron efectos útiles en esquizofrenia, demencia y discapacidad intelectual. Resulta elemental una evaluación costo-efectividad de las rehabilitaciones que posibilite evaluar la asignación de los recursos.​

Perfil del médico familiar

Es el doctor del primer contacto, con excelencia clínica y velocidad para métodos manuales o de consultorio (cirugía menor o métodos invasivos), experto en la consulta externa, con atención continua, intradomiciliaria, comunitaria, hogar del maduro más grande, hospitalaria y de urgencias, además de los conjuntos poblacionales, con y sin componentes de peligro, con un extenso campo de acción (sin exclusión de edades, sexos, sistemas orgánicos y enfermedades), capaz de ir del sujeto, al núcleo familiar y la sociedad, integrador de las ciencias biológicas, del comportamiento y sociales, además de los puntos educativos, preventivos, curativos y de rehabilitación, intercesor y jurista del paciente​ (Gerente de los recursos de salud), con extenso liderazgo, conocedor de la verdad nacional, del efecto de sus ocupaciones y de sus restricciones, interesado en entender el entorno de los inconvenientes y en buscar resoluciones plausibles y costo-efectivas (Medicina costo-efectiva), capaz de solucionar el 95% de los inconvenientes (desde signos y indicios aislados hasta las complejidades derivadas de diversos padecimientos), experto en la interacción médico-paciente-familia-comunidad, comprometido con el individuo, comprende sus dolencias, emociones, esperanzas (Medicina humanística) con un elevado grado profesional, técnico, investigativo y académico permanentemente actualizado.

La atención primaria de salud (APS) y la medicina familiar son espacios estrechamente involucrados y la APS es el lote de actuación importante del doctor de familia, mientras tanto que la medicina familiar es la herramienta clave para el desarrollo pleno de la APS. O sea, la APS es la táctica y la medicina familiar, la disciplina para realizarla.​

Actividades en medicina familiar

• Consejo o terapia personal, familiar, en grupo, prematrimonial y matrimonial.
• Orientación genética y cuidados prenatales.
• Medicina preventiva clínica y mantenimiento de la salud.
• Terapéutica clínica ambulatoria en las 3 esferas.
• Abordaje integral de los inconvenientes de salud.
• Atención continua en la consulta externa y cuidados comprehensivos sin exclusión de sexo, edad, sistema u órgano perjudicado o patología.
• Visitas comunitarias, domiciliarias, urgencias médicas, cuidado en domicilios e intrahospitalarias.
• Colaboración y organización de ocupaciones comunitarias en salud y enseñanza comunitaria.
• Colaboración y organización de ocupaciones maestras para el personal de salud y la sociedad.
• Medicina comunitaria y diagnóstico de salud comunitario.
• Medicina precio – positiva (Uso racional de los recursos).​

Procedimientos en medicina familiar

• Infiltración intraarticular y extraarticular (hombros, rodillas, etc).
• Infiltración y exéresis de queloides.
• Escisión de quiste sebáceo.
• Escisión de lipoma.
• Sustracción de uña (parcial o total) y drenajes.
• Sustracción de cuerpo humano extraño en córnea.
• Sustracción de cuerpo humano extraño conjuntival.
• Sustracción de cuerpo humano extraño en oído.
• Sustracción de cuerpo humano extraño nasal.
• Exéresis de quiste de integración.
• Escisión de acrocordones.
• Biopsia de piel y mucosas.
• Aspiración de quiste sinovial.
• Punción y aspirado de quiste mamario.
• Cauterización de heridas de piel (verrugas, etcétera.).
• Curación (heridas, úlceras, quemaduras, etcétera.).
• Desbridamiento de herida.
• Drenaje de absceso.
• Marsupialización de quiste pilonidal.
• Marsupialización de quiste de Bartholino.
• Compostura de heridas cutáneas (suturas clásicas y estéticas).
• Retirada de puntos de vista.
• Lavado de oídos.
• Taponamiento nasal.
• Colocación de férula.
• Compostura de lóbulo de oreja.
• Crioterapia.
• Reducción de fractura / luxación.
• Toma de muestras para la prueba de Papanicolaou.
• Peeling.
• Anoscopia.
• Colposcopia.
• Circuncisión.
• Reducción de parafimosis.
• Vasectomía.

Tipo de consulta

Consultas sobre los problemas de salud más prevalentes en la comunidad, de tipo:

• Enfermedad aguda.
• Enfermedad crónica.
• Actividades preventivas.

Maneja muchas consultas por trastornos indiferenciados, además de combinaciones complicadas de trastornos somáticos, sociales y emotivos, y varios males en forma prodrómica con una interacción de continuidad que trasciende lo episódico. El 70% de los inconvenientes de salud que maneja el Doctor Familiar se encuentran en unos 30 diagnósticos.

Tipo de interconsulta

Un doctor de familia bien entrenado puede contestar perfectamente hasta un 80-90% de las consultas. Quienes consultan generalmente poseen cuadros clínicos indiferenciados hasta en un 60% de los casos. El motivo por la cual se ve esta clase de cuadros clínicos radica en el realizado que, ya que, al ser el primer contacto con el sistema de salud, los inconvenientes se ven en estadios incipientes, con maneras clínicas diferentes a la que los libros de medicina refieren, debido a que los mismos fueron escritos generalmente por doctores del entorno hospitalario. Al igual que los estudios clínicos y la más grande parte de la bibliografía que viene de niveles de gravedad clínica más grande. Lo cual no precisamente involucra mayor dificultad. Debido a que la dificultad subyace justamente en la pericia de poder laborar en un campo de incertidumbres, donde los paradigmas reduccionistas no son válidos, el azar se hace más presente, y la dificultad de la interacción persona-familia-sociedad se hace todavía más perceptible.

Principalmente, hace referencias del tipo colateral o de intervalos, según Ian McWhinney,​ en el que el paciente es enviado para un problema específico que amerite el seguimiento, sin embargo, se preserva la responsabilidad, por lo cual ejecuta interconsultas en sitio de referencias, evitando de esta forma la “galaxia de especialistas” en el desempeño según Michael Balint.

En esta perspectiva, el especialista ocupa el lugar que le corresponde: un consultor dispuesto como consejero en casos difíciles o casos que necesitan cuidados con artefactos especiales o de tercer grado. Así, el experto se jerarquiza más y labora con pacientes episódicamente, empero con quienes realmente los requieren y es el doctor de familia quien determinará cómo, en qué momento y a quién mandar a un paciente que necesita de la participación de un especialista.

¿Por qué surge como especialidad la medicina de familia?

• La   Medicina de Familia tiene un extenso campo de conocimientos propios, resultado de integrar de una forma vasta los conocimientos de las diversas ramas de la Medicina, un marco propio de actuación, la Atención Primaria de Salud, y una metodología propia para ejercer lo aprendido en el primer grado de ayuda.
• En el reino de la superespecialización, nace históricamente la Medicina de Familia. Hablamos de la necesidad de la atención integral de calidad a los inconvenientes de salud que emergen durante toda la vida de los pacientes.

¿Por qué se llama la especialidad medicina familiar y comunitaria?

• Define varias de las propiedades fundamentales del tipo de formación y de trabajo siguiente que el doctor de familia hace.
• Es «familiar» pues trata, no solamente, al sujeto como persona que puede enfermar de forma aislada, sino además relacionadas con su grupo familiar. El núcleo familiar además tiene sus propias patologías y estas influyen de forma importante sobre la persona. Un caso muestra claro son los desórdenes psicológicos y sociales, una depresión puede tener su origen en una mala interacción de pareja, en el alcoholismo del cónyuge, en la drogadicción de un hijo, etcétera. Dichos últimos inconvenientes además se debe intentar solucionarlos, en las modalidades que tiene la Medicina.
• Es «comunitaria», ya que además la sociedad o población que el doctor de familia atiende tiene sus propias patologías que se debe conocer (por ejemplo, drogadicción en adolescencia, embarazos en jóvenes, infección HIV) y tratar de resolver, contando para eso con la colaboración activa de nuestra sociedad.
• Las ocupaciones comunitarias que el doctor de familia ejecuta tienen la posibilidad de consistir en intervenciones bastante variadas. El análisis epidemiológico de las patologías que están afectando primordialmente a la sociedad llevada a cabo por los doctores y la priorización de las intervenciones a hacer sobre ellas es una manera. Las reuniones periódicas con miembros de la sociedad por medio de tips de salud para la averiguación y solución de inconvenientes de salud es otra. El situar un buzón de recomendaciones en el interior de salud, ofrecer charlas de enseñanza sanitaria a conjuntos de diabéticos, visitar colegios a dialogar de procedimientos anticonceptivos o de limpieza bucodental, hacer una campaña de vacunación a domicilio, etcétera., son diversas muestras de lo cual relacionadas con la sociedad puede hacer el doctor de familia.

¿Por qué hay que hacer una formación después de la facultad para trabajar en medicina general si ya somos médicos generales al acabar la carrera?

• Al concluir la carrera se es licenciado en Medicina, no doctor general. Se poseen tal vez más conocimientos de cirugía y varias otras especialidades que de Medicina de Familia / Medicina Gral. El motivo es fácil, fundamentalmente no hay asignaturas de Medicina de Familia en las Universidades españolas (sí las hay en otros muchas naciones occidentales). A lo largo de la carrera hemos recibido 3 años de formación en Medicina Interna y no somos internistas, nadie se dice que no sea primordial después hacer una especialidad para lograr ejercer de manera correcta como internista. No obstante, no hemos recibido ni una formación en Medicina de Familia, ¿cómo va a laborar de manera correcta un doctor en un campo que a priori desconoce y para el que no está preparado?
• A lo largo de varios años ciertos lo consiguieron con mucho y elogiable esfuerzo, y han vencido aquel desconocimiento como buenamente han podido. Por fortuna, tal y como pasa en todos las naciones desarrolladas, España se otorgó cuenta de que es mejor conceder una formación de calidad a todos sus expertos que aguardar a que cada uno, con su propio esfuerzo y vivencia adquirida, vaya supliendo sus carencias formativas. 

Motivos para la elección de la especialidad

Esta especialidad fue elegida por opositores que tuvieron:

• Predominación de un mentor que practicaba la misma especialidad, bien en el campo familiar o a lo largo del lapso de formación.
• Imagen previa de la práctica médica relacionada con la atención directa a pacientes a partir de una visión extensa de la práctica médica.
• Esta concepción del ejercicio de la medicina se observó reforzada por las vivencias clínicas en el lapso de formación.
• La pluralidad de las oportunidades y vivencia en la práctica es un elemento en especial valorado por este colectivo.
• Probabilidad de intentar de manera directa a toda el núcleo familiar y no solo a personas de manera personal.
• Compromiso o implicación en el campo de especialidad, capacidades interpersonales y de comunicación, madurez personal y reacciones hacia el trabajo.

Aspectos de mayor interés de la especialidad

Esta especialidad permite:

• Entendimiento del modo de enfermar, entendimiento del medio social, educacional y social y puntos preventivos de la patología.
• Intentar a toda el núcleo familiar (los chicos, sus papás adultos, los abuelos, todos atendidos por el mismo profesional)
• Pluralidad en la práctica (pediatría, geriatría, variedad de patologías)
• No solo se valora el cuidado directo al paciente sino las relaciones hechas entre los diferentes miembros de la unidad familiar.
• La vivencia de una comunicación cercana con los pacientes resulta bastante preciada, debido a que realmente presentan y desarrollan una enorme confianza en el doctor y en su actuación.

Aspectos menos valorados de la especialidad

Esta especialidad tiene:

• Las colaboraciones estrechas con los pacientes tienen la posibilidad de ser causa de inquietud o tensión emocional una vez que los individuos se tornan dependientes, demandantes o padecen una patología terminal.
• Pide una gigantesca involucración por estar introducido en el medio familiar y una dedicación total a esta especialidad.
• Desmesurada demanda de tiempo
• Aun cuando el número de pacientes difíciles no es elevado, dichos poseen una predominación lo suficientemente fundamental como para ser integrados como un componente desagradable.